ISCRIZIONE AL CORSO ECM Abilita JavaScript nel browser per completare questo modulo.Da trasmettere a:Segreteria Organizzativa del ConvegnoNome e Cognome del Partecipante *NomeCognomeData e Luogo di Nascita *NomeCognomeIndirizzo Largo,Via,Piazza. - n° civico - città - cap.Recapito TelefonicoCellulare - Fax - Telefono.Email *EmailConferma emailCodice Fiscale o Partita IVAPartecipante nella qualità di:MedicoTecnico di NeurofisiopatologiaSpecializzandoEnte di AppartenenzaQUOTA D'ISCRIZIONE: SEMINARIO ECM NEUROFTALMOLOGICO PALERMITANO - Aula ASCOLI AOUOP GIACCONE _ 5-6 Dicembre 2025 - Euro 100.00 (più IVA pari al 22%).Luogo e data di svolgimento del SEMINARIO Aula ASCOLI AOUOP GIACCONE. 5 - 6 DICEMBRE 2025.Modalità di PagamentoForme di pagamento richiesto.Bonifico bancario (intestato a: SOLEBLU srl Via ISIDORO LA LUMIA7 90139 Palermo 091 323064 Allegare copia del bonifico – Appoggio bancario: IBAN : IT87T0306904630100000009644 SWIFT CODE: BCITITMMK42 BANCA INTESA SANPAOLO SPA VIA MARIANO STABILE 152 Causale : ISCRIZIONE SEMINARIO ECM :NEUROFTALMOLOGICO PALERMITANO Aula ASCOLI AOUOP GIACCONE - PALERMO 5 - 6 DICEMBRE ContantiContanti presso la Segreteria Organizzativa. (Previa autorizzazione della Segreteria che inviera via mail il consenso alla partecipazione)Con Carta di Credito (ricordarsi di aggiungere per tasse il 7% dell'importo d'addebitare)VisaMasterCardNumero Carta di credito VISA o MASTERCARD💳 Nome del Titolare della CartaData ScadenzaImporto da prelevare in cifre e lettere (aggiungere per tasse il 7%).Spuntare la casella per accettazione dell'azione a mezzo Carta di CreditoAcconsento al prelevamento a mezzo Carta di CreditoNorme sulla PrivacyDichiaro di avere preso visione dell'informativa privacy ai sensi dell'art.13 Regolamento Europeo 679/2016, e di rilasciare il consenso al trattamento dei dati personali, per le finalità ivi indicate finalizzate alla corretta esecuzione dell'attività insita del convengno per il quale ho aderito con la mia partecipazione. *AcconsentoRegime Dietetico o Limitazioni Alimentari. Indicare eventuali intolleranze.Eventuale Commento o MessaggioCommentInvia dopo aver compilato e letto.
