SCHEDA DI RICHIESTA ISCRIZIONE CONVEGNO “L’OCCHIO: UNA FINESTRA SUL CERVELLO”. Abilita JavaScript nel browser per completare questo modulo.DestinatarioSegreteria Organizzativa del ConvegnoNome e Cognome del Partecipante *NomeCognomeData e Luogo di Nascita *NomeCognomeIndirizzo Largo,Via,Piazza. – n° civico – città – cap.Recapito TelefonicoCellulare – Fax – Telefono.Email *EmailConferma emailCodice Fiscale o Partita IVAPartecipante nella qualità di:MedicoTecnico di NeurofisiopatologiaSpecializzandoEnte di AppartenenzaQUOTA D'ISCRIZIONE CONVEGNO "L'OCCHIO:UNA FINESTRA SUL CERVELLO".Luogo e data di svolgimento del Convegno: ” L’OCCHIO: UNA FINESTRA SUL CERVELLO” – Hotel NH , Foro UMBERTO PRIMO 22/B -90144 PALERMO. 16 DICEMBRE 2022. Modalità di PagamentoA mezzo Bonifico BancarioBonifico Bancario Intestato a: TOURIST TRAVEL PANORMUS – Appoggio Bancario L’Avvenire s.r.l. via Ugo Foscolo 1/C – 90144 Palermo C/C 97 C/O Banca Nazionale del Lavoro -Agenzia 4 Palermo- Via Ausonia 112 – IBAN – IT06R 01005 04604 0000 0000 0097 BIC BNL IITRRSpecificare nella causale: Iscrizione Convegno “L’OCCHIO: UNA FINESTRA SUL CERVELLO”. Palermo 16 Dicembre 2022, Hotel NH.ContantiContanti presso la Segreteria Organizzativa. (Previa autorizzazione della Segreteria che inviera via mail il consenso alla partecipazione)Con Carta di Credito (ricordarsi di aggiungere per tasse il 7% dell'importo d'addebitare)VisaMasterCardNumero Carta di credito VISA o MASTERCARD💳 Nome del Titolare della CartaData ScadenzaImporto da prelevare (aggiungere per tasse il 7%).Norme sulla PrivacyDichiaro di avere preso visione dell'informativa privacy ai sensi dell'art.13 Regolamento Europeo 679/2016, e di rilasciare il consenso al trattamento dei dati personali, per le finalità ivi indicate finalizzate alla corretta esecuzione dell'attività insita del convengno per il quale ho aderito con la mia partecipazione. *AcconsentoRegime Dietetico o Limitazioni Alimentari. Indicare eventuali intolleranze.Eventuale Commento o MessaggioMessageAccetta e Invia